Mozková mrtvice

Mozková mrtvice

Mozková mrtvice, odborně iktus, je náhle vzniklá mozková porucha vznikající v důsledku poruchy krevní cirkulace v mozku, nebo krvácením. Dle toho rozlišujeme mozkovou mrtvici ischemickou a hemoragickou. Výskyt mozkové mrtvice v populaci stále stoupá, až o 1,5% za rok. Ve výsledku to znamená, že se mozková mrtvice v České republice vyskytuje 2x častěji než v jiných vyspělých zemích. Ročně se setkáváme s 300případy na 100 000 obyvatel. Mozkovou mrtvici je nezbytné co nejdříve léčit, jelikož se jedná o stav, který může vést ke smrti postiženého.

Typy mozkové mrtvice

Mozková mrtvice je náhle vzniklé postižení určité části mozku způsobené poruchou jejího krevního zásobení. K tomu může dojít dvěma způsoby, jednak uzávěrem přívodné tepny krevní sraženinou, nebo vlivem krvácení. Dle toho rozlišujeme 2 typy mozkové mrtvice, ischemickou a hemoragickou.

Ischemická mozková mrtvice

Ischemická mozková mrtvice tvoří až 80% všech cévních mozkových příhod a vzniká na podkladě trombózy, tedy krevní sraženiny ucpávající mozkovou tepnu, nebo embolie, kdy je krevní sraženina vytvořena jinde v těle a dojde k jejímu utržení a vmetnutí do mozkové tepny. Tím dojde k jejímu ucpání a krev tak není dopravena do určité oblasti mozku. Následekm je vznik ischémie, tedy nedokrvení, kdy mozkové buňky postupně odumírají. Primární problém bývá v aterosklerotické tepně, na jejímž terénu se snadněji tvoří krevní sraženiny, nebo v poruše srážení krve.

Dělení ischemické mozkové mrtvice dle časového průběhu

Ischemické mozkové mrtvice můžeme dělit podle časového průběhu na tranzitorní ischemickou ataku, revezribilní ischemický neurologický deficit a dokončený iktus.

Tranzitorní ischemická ataka představuje přechodnou mozkovou cévní nedostatečnost a jedná se o stav, kdy klinické příznaky odezní do 24h. Ve většině případů trvají projevy řádově v minutách, do 1 hodiny. Tranzitorní ischemická ataka vzniká dočasným uzávěrem mozkové tepny krevní sraženinou a je považována varování před velkým iktem. Proto je nezbytné pacienta podrobně vyšetřit a zahájit odpovídající léčbu.

O reverzibilním ischemickém neurologickém deficitu mluvíme v případě, kdy klinické příznaky trvají déle než 24h a odezní do 3 týdnů. Příčinou vzniku jsou nejčastěji menší emboly.

Dokončený iktus je konečným stádiem ischemické mozkové mrtvice, který má variabilní klinické projevydle postižené cévy.

Projevy ischemické mozkové mrtvice

Nejčastěji bývají při ischemické mozkové mrtvici postiženy dvě povodí tepen, a to povodí krkavice a povodí tepny zadní části mozku. Ucpání povodí krkavice dává za vznik projevům jako je částečná, nebo úplná ztráta hybnosti poloviny těla, poruchy čití na stejné polovině těla, poruchy řeči, epilepsie, poruchy zraku až jednostranná slepota, a u těžších forem i ztráta vědomí. Současně mohou být přítomny i některé psychiké poruchy,jako je zmatenost. Při postižení cévy v zadní části mozku se objevují typicky závratě, zvracení,poruchy rovnováhy, dvojité vidění, porucha artikulace, mravenčení v obličeji i končetinách, nebo i porucha vědomí. Setkáváme se i s tzv. drop-attack, který vzniká nedokrevností mozkového kmene a jedná se o ztrátu svalového napětí, které se projeví pádem pacienta bez ztráty vědomí.

Diagnostika ischemické cévní mozkové mrtvice

Ischemickou mozkovou mrtvici je možné diagnostikovat na základě klinických projevů. Je nezbytné co nejdříve zavolat rychlou záchrannou službu a pacienta převést nejlépe na iktovou jednotku. Jedná se o nemocnici, která má technické vybavení pro akutní léčbu těchto stavů. U pacienta s podezřením na mozkovou mrtvici musíme provést CT, tedy počítačovou tomografii, kdy se ischémie projeví jako hypodenzní, tedy tmavé ložisko. Často však bývá CT nález v prvních hodinách po ischemické mozkové mrtvici normální a proto je nezbytné provést CT opakovaně. Dále se odebírá krev k laboratornímu vyšetření a pacient se odesílá na EKG, tedy elektrokardiografii, což je vyšetření, při kterém se pomocí elektrod snímá elektrická aktivita srdce.

Léčba ischemické mozkové mrtvice

Léčba ischemické mozkové mrtvice musí být vždy komplexní, to znamená, že se musí terapeuticky ovlivnit všechny možné příčiny mrtvice. V první řadě je nutné zajistit volné dýchání s dostatečným přísunek kyslíku, monitoraci EKG, zajistit krevní oběh a dostatečně pacienta hydratovat. V léčbě ischemické mozkové mrtvice se užívá protitrombotická léčba proti krevním destičkám, která zabraňuje tvorbě krevních sraženin na aterosklerotickém plátu. V rámci této léčby se typicky používá aspirin. V protitrombotické léčbě proti srážení krve se užívá heparin, který se významně podílí na snížení vzniku žilní trombózy dolních končetin. Trombotycká léčba představuje podíní látek, které rozpustí již vytvořenou krevní sraženinu a je nutné ji zahájit do 3h od vzniku mozkové mrtvice. Protiedémová léčba chrání před vznikem otoku mozku, který je častou komplikací ischemické mozkové mrtvice. Provádí se především polohováním pacienta, kdy hlavu zvýšíme o 30° nad podložkou, a normalizací tělesné teploty. Pokud není možné zvládnout ischemickou mozkovou mrtvici pomocí léků, je nezbytné přistoupit k chirurgické léčbě, která spočívá v operačním odstranění krevní sraženiny.

 Prevence ischemické mozkové mrtvice

Prevence ischemické mozkové mrtvice spočívá v užívání léčiv, které snižují riziko opětovného vzniku mrtvice. Indikuje se protidestičková terapie, ve formě kyseliny acetylsalycilové, která je hlavní složkou Aspirinu. U pacientů s vysokým rizikem opětovné embolizace se podávají protisrážlivé léky, nejčastěji heparin, nebo warfarin. Pokud pacient nemá sklony k nízkému krevnímu tlaku, indikují se i antihypertenziva.

Hemoragická mozková mrtvice

 Hemoragická mozková mrtvice vzniká nejčastěji na základě hypertenze, tedy vysokého krevního tlaku, který vede k protržení malých tepének. Méně častými příčinami jsou tzv. arterio-venózní malformace, tedy cévní anomálie, zvýšená krvácivost při hemofilii, leukémii, nebo trombocytopenii. Příčinou krvácivé mozkové mrtvice může být i užívání antikoagulační léčby, např. warfarinu.

Projevy hemoragické mozkové mrtvice

Hemoragické mozkové mrtvice představují stav, kdy dochází ke krvácení do mozkové tkáně. Dominantním příznakem při masivním krvácení je bolest hlavy, zvracení, alterace celkového stavu a poruchy vědomí. Současně bývají podle lokalizace krvácení přítomny neurologické projevy, jako je částečná, či úplná ztráta hybnosti a čití na polovině těla, obrny pohledu očí směrem vzhůru, spontánní stáčení očí směrem dolů, meningeální syndrom a neschopnost stoje a chůze při postižení mozečku. Při menším rozsahu krvácení dochází pouze k útlaku mozkové tkáně a tak nebývá celkový stav zhoršen. Dominantním příznakem jsoz zde neurologické projevy vycházející z lokalizace krevního výronu.

Diagnostika hemoragické mozkové mrtvice

Diagnostika hemoragické mozkové mrtvice je stejná jako u ischemické. Z klinických příznaků je možné usuzovat na mozkovou mrtvici, avšak nerozlišíme, zda je příčinou ischémie mozku, či krvácení. To nám spolehlivě odliší CT vyšetření, kde krvácení má podobu světlých oblastí. Stejně jako u předchozího typu mozkové mrtvice odebíráme i zde krev k laboratornímu vyšetření a provádíme EKG.

Léčba hemoragické mozkové mrtvice

Léčba hemoragické mozkové mrtvice musí být opět komplexní, kdy v první řadě zajišťujeme volné dýchání, úpravu metbolické nerovnováhy a podporujeme srdeční činnost. U hemoragické mozkové mrtvice je velice důležitá farmakologická úprava vysokého krevního tlaku, která musí být pomalá a šetrná. Stejně tak je nutné léčit nitrolební hypertenzi a mozkový otok. V případě krvácení do zadní jámy lební je nutné přistoupit k chirurgické léčbě, kdy dochází k vypuštění krevního výronu. Nezbytnou součástí léčby je i rehabilitace.

Prevence hemoragické mozkové mrtvice

Cílem prevence hemoragické mozkové mrtvice je ovlivnit všechny zjištěné rizikové faktory, které vedou k rozvoji onemocnění. U všech nemocných se podávají protidestičková terapie, která brání shlukování krevních destiček a tím tvorbě krevní sraženiny. K tomu se používá kyselina acetylsalycilova, obsažena v Aspirinu. Je možné použít i tzv. clopidogrel, který má stejný výsledný efekt, avšak jiný mechanismus účinku. Pokud je vysoké riziko vzniku mozkové mrtvice následkem embolie, přistupuje se k protisrážlivé léčbě pomocí warfarinu.