Leukemie

Leukémie

Leukémie je zhoubné bujení bílých krvinek, které může vycházet z kostní dřeně nebo z lymfatického systému. Kostní dřeň je jedním z míst, kde se krvinky tvoří. Vznikají zde červené krvinky přenášející kyslík, bílé krvinky, které bojují s infekcemi, a krevní destičky, které vytvářejí krevní sraženiny při poranění cév a brání tak krvácení. Nejméně zralé bílé krvinky se nazývají myeloblasty, ty dozrávají v myelocyty a z těch se stávají nakonec hotové bílé krvinky, granulocyty. Leukemie, která začíná v kostní dřeni, se jmenuje myeloblastická nebo myelocytární leukemie. Někdy se tyto dva typy shrnují pod společným názvem „myeloidní leukemie".

Bílé krvinky z řady lymfocytů vznikají hlavně v lymfatických uzlinách, zčásti také v kostní dřeni. Leukemie vycházející z těchto buněk je známá jako lymfoblastická nebo lymfocytámí leukemie.
V některých případech však leukemické buňky osídlí i jiné teritorium, než jim náleží, proto například lze najít nádorové lymfocyty při lymfocytámí leukemii i v kostní dřeni a naopak.

Bez ohledu na obecně zakořeněný názor není pravda, že onemocnění jsou častá u dětí. Jejich výskyt zůstává poměrně stálý a ve Velké Británii činí do 75 let věku asi 10 případů na 1 milion obyvatel za rok a poté stoupá na přibližně 50 případů na 1 milion.

Lymfoblastická leukemie je však mnohem častější u dětí než u dospělých a její výskyt dosahuje 50 případů na 1 milion dětí ve věku od dvou do čtyř let za rok. Potom její výskyt klesá a druhý vzestup výskytu má u dospělých starších 65 let.

Každý z obou typů leukemie může být buď akutní, nebo chronický. Tím se myslí rychlost, jakou nemoc probíhá. Akutní forma má rychlý a těžký průběh, zatímco chronická probíhá pomaleji a nemá tak těžké příznaky.

Příčiny leukémií

Příčina nemoci není známa, ale v případě akutní leukemie je podezření na viry. Je možné, že určitá virová infekce změní vnímavost pacienta nebo strukturu povrchu buněk účastnících se imunity a boje proti infekci. To může v důsledku přivodit selhání schopnosti rozpoznat abnormální nádorové buňky, které jsou za normálních okolností zničeny ve chvíli, kdy vzniknou.

Důležité jsou však i jiné faktory. Jedním z dobře známých je radioaktivní záření. Svědčí pro to mj. i enormní zvýšení výskytu akutních leukemií po svržení amerických atomových pum na Japonsko v roce 1945. Ukázalo se také, že lékaři pracující s rentgenovými přístroji - radiologové - mají mírně zvýšené riziko vzniku leukemie.

Výskyt chronických forem leukemií se taktéž zvyšuje po vystavení účinkům radiace. Chronická myeloidní leukemie je častější po dlouhodobém styku s jedovatým benzenem, jenž je součástí benzinu a rozpouštědel.

Chronické leukemie se ve Velké Británii vyskytují přibližně stejně, s frekvencí asi 15 případů na 1 milion obyvatel za rok. Obě jsou velmi vzácné před 20. rokem věku.

Chronická myeloidní leukemie bývá také sdružena s chromozómovými abnormalitami, nejčastěji v podobě absence části 22. chromozomu. Tuto abnormalitu objevili vědci v americké Filadelfii, proto se jí říká „Filadelfský chromozom". Protože však toto chromozómové postižení není přítomno při narození a objevuje se jen v leukemických buňkách, domníváme se, že není příčinou, ale spíše následkem nemoci. Se zvýšeným rizikem myeloidní leukemie souvisí rovněž poruchy na 21. chromozomu při Downově syndromu.

Vědci odhalili chromozómové vady také u dalších druhů leukemie. Předpokládá se, že jsou jedním článkem řetězu, který nakonec vede k nekontrolovanému růstu leukemických buněk.

Akutní leukemie

Akutní leukemie jsou rychle probíhající závažná onemocnění krve, která nezřídka končí smrtí. Leukemie je považována za zhoubné onemocnění krve postihující bílé krvinky, odborně leukocyty. Ty jsou zodpovědné za obranné reakce organismu proti cizorodým materiálům, jako jsou viry, bakterie, paraziti a další. Leukemie je onemocnění, které spočívá ve špatném vyzrávání bílých krvinek. Nové bílé krvinky se v kostní dřeni sice tvoří, ale jsou nefunkční. Nejsou zralé a hromadí se v kostní dření, kde utlačují zdravou krvetvorbu. Dostávají se do krve a jiných orgánů, ve kterých se hromadí. Orgány se zvětšují a jejich funkce je narušena.

Výskyt a rozvoj akutních leukemií

Výskyt akutní myeloidní leukemie jsou 2 až 3 případy na 100 000 obyvatel za rok, ve věku nad 65 let je to až 17/100 000. Výskyt akutní lymfoblastické leukemie je 1 ze 100 000 a s věkem riziko vzniku akutní lymfoblastické leukemie narůstá. Vývoj choroby je velmi rychlý! Od prvních velmi lehkých, často přehlížených příznaků, do vzniku závažných, život ohrožujících potíží často uplyne jen několik týdnů.

Typy akutních leukemií

Akutní leukemie jsou zhoubná onemocnění krve, které rozdělujeme podle toho, kterou větev kmenové hematopoetické buňky postihuje. Rozlišujeme akutní myeloidní leukemii a akutní lymfoblastovou leukemii. Zásadní rozdíl mezi těmito dvěma typy akutních leukemií je v období jejich výskytu. Akutní myeloidní leukemie je onemocněním častějším a postihuje převážně dospělé jedince, zatímco druhý typ leukémie, akutni lymfoblastová, postihuje především malé děti. 

Akutní myeloidní leukemie 

Akutní myeoloidní leukemie je zhoubným onemocněním krve, kdy jsou postiženy kmenové buňky vedoucí k tvorbě červené krevní řady, tedy například červených krvinek. Její rozvoj bývá velice rychlý a pokud nejsou dostatečně a správně léčeny, mohou vést velice rychle ke smrti nemocného. Akutní myeloidní leukémie rozdělujeme dále do čtyř skupin dle toho k jakým změnám v buňkách dochází. Toto rozdělení má význam především v prognóze onemocnění.

Akutní lymfoblastová leukémie

Akutní lymfoblastová leukemie je méně častým onemocněním ve srovnání s předchozím typem. Zde jsou postiženy kmenové buňky, které dávají za vznik lymfocytům, tedy bílým krvinkám. Tento typ tvoří u dětí až 80% všech akutních leukemií. 

Příznaky akutních leukemií

Akutní leukemie, během které dochází k masivní tvorbě nefunkčních krvinek, mají svůj neblahý vliv na kostní dřeň jelikož tím brání normálnímu procesu krvetvorby. Ta postupně vyhasíná a dochází k poklesu počtu červených krvinek přenášejících kyslík. Klesají krevní destičky, které odpovídají za srážení krve. Klesá také počet zdravých bílých krvinek, které jsou nezbytné k boji proti infekcím. Tím se dokonalý systém obranyschopnosti, krevního srážení a zásobení buněk kyslíkem vážně naruší. Příznaky akutní myeloidní i lymfoblastové leukemie jsou podobné a projevují se jako:

• malátnost, únava a pocit vyčerpání, kdy již běžná aktivita velmi vyčerpává a navíc se nedostavuje pocit regenerace po vydatném odpočinku
• anémie, neboli chudokrevnost projevující se bledými sliznicemi a kůží
• častější infekce 
• krvácivé projevy v podobě tečkovitého krvácení na kůži a sliznicích, ale i rozsáhlejší plošná krvácení, nezastavitelná krvácení z nosu a dásní, podlitiny bez předchozího zranění
• bolesti a změny na dásních a v ústech
• poruchy zraku, či sluchu
• stavy zmatenosti a nevysvětlitelné agresivity
• poruchy vědomí

•  zvětšení jater a sleziny, postižení mozku, obtížné dýchání 

Rizikové faktory vzniku akutní leukémie

Příčina vzniku akutních leukémií není přesně známa. Jedná se však o choroby, které jsou výsledkem opakovaných poškozování DNA v buňkách kostní dřeně. Za riziková se považují organická rozpouštědla, jako jsou benzen, nebo toluen, radioaktivní záření a také léky využívané v terapii rakoviny, cytostatika. 

Diagnostika akutních leukemií

Diagnostika leukemií spočívá v klinickém vyšetření pacienta lékařem, laboratorními, či dalšími vyšetřovacími metodami. Základem je anamnéza, kdy lékař zjišťuje veškeré obtíže pacienta, které ho vedli k návštěvě lékaře. Z laboratorních vyšetření je nejdůležitější komplexní vyšetření krve. V krevním obraze se při leukemii zjišťují odchylky v počtu jednotlivých krvinek, ale i v poměrném zastoupení jednotlivých typů. Při podezření na leukemii se dále provádějí vyšetření chromozomů krevních buněk se zaměřením na přítomnost abnormalit v DNA. V rámci rozboru krve je nutné vyšetřit také orgány, které mohou být leukemií postiženy, především játra a ledviny. V neposlední řadě se provádí vyšetření kostní dřeně aspirační biopsíí, tedy metodou, kdy je do kosti zavedena jehla schopna při jejím vynětí z těla odebrat vzorek.

Terapie a prognóza akutních leukemií

Cílem terapie akutních leukemií je obnovit normální krvetvorbu. Používají se léky ze skupiny cytostatik. Tato léčiva zabraňují dalšímu růstu nádorových, ale i zdravých buněk. Pokud je akutní leukemie prognosticky závažná a šance obnovení normální krvetvorby mizivá, přistupuje se k transplantaci kostní dřeně. Důležitá je i léčba po vymizení příznaků, kdy sice vymizí klinické projevy uvedené výše, ale riziko návratu choroby je vysoké. 

Prognóza akutních leukemií není příznivá a s věkem se zhoršuje. Prognóza závisí také na typu leukémie. I přes kvalitní léčbu je riziko návratu nemoci velmi vysoké! Výzkum v terapii však pokračuje mílovými kroky. Prognóza se rok od roku zlepšuje. Pacienti s akutní leukemií, kteří nejsou léčení, přežívají jen 2 až 3 měsíce! U pacientů, kteří mohou podstoupit agresivní léčbu, se dosáhne vyléčení ve 30 až 50%. 

Chronické leukemie

Chronické leukemie jsou nádorová onemocnění postihující krvetvorbu a probíhají dlouhodobě. Při leukemii jsou postiženy tzv. kmenové buňky, které dávají za vznik krevním elementům, tedy červeným a bílým krvinkám, včetně krevních destiček. Jedinci trpící leukemií mají postupem času v kostní dřeni přítomné nefunkční buňky. Důsledkem je výpadek funkce všech krevních elementů s jejími typickými příznaky.

Typy chronické leukemie

Chronické leukemie, obdobně jako ty akutní, dělíme podle toho jakou buňku postihují na chronickou myeloidní leukemii a chronickou lymfocytární leukemii.

Chronická myeloidní leukemie

Chronická myeoloidní leukemie se vyskytuje především v dospělém věku, o něco častěji u mužů a představuje 25% všech leukemií vyskytujících se u dospělých. Její podstatou je přítomnost tzv. Philadelphského chromozomu, což je genetická odchylka, která paradoxně vede k lepší prognóze onemocnění než u lidí, kteří ji nemají. Tento typ leukemie bývá často bezpříznakový a proto se na něj přijde při náhodně při vyšetření krevního obrazu.

Chronická lymfocytární leukemie

Chronická lymfocytární leukemie je nádorové onemocnění vycházející z bílých krvinek, které jsou jistým způsobem pozměněné proti normě. Stejně jako předchozí typ je to onemocnění spíše pozdějšího věku. U dětí je její výskyt vzácný.

Příznaky chronické leukemie

Počáteční fáze chronické leukémie často probíhá několik let, průměrně 3 až 4 roky, velice nenápadně. Často se zjistí náhodně při vyšetření krve. Počáteční fázi můžeme označit za mírnou. K příznakům chronické myeloidní leukémie patří váhový úbytek, intenzivní noční pocení , nevýkonnost a nepříjemný tlak v levém podžebří v důsledku zvětšení sleziny. U chronické lymfocytární leukemie se vyskytuje úbytek všech krevních elementů, zvětšení sleziny a jater. Nemocní v chronické fázi jsou léčeni často ambulantně a kvalita života není příliš ovlivněna.

Diagnostika chronické leukemie

Diagnostika leukemií spočívá v klinickém vyšetření pacienta lékařem, laboratorními, či dalšími vyšetřovacími metodami. Základem je anamnéza, kdy lékař zjišťuje veškeré obtíže pacienta, které ho vedli k návštěvě lékaře. Z laboratorních vyšetření je nejdůležitější komplexní vyšetření krve. V krevním obraze se při leukemii zjišťují odchylky v počtu jednotlivých krvinek, ale i v poměrném zastoupení jednotlivých typů. Při podezření na leukemii se dále provádějí vyšetření chromozomů krevních buněk se zaměřením na přítomnost abnormalit v DNA. V rámci rozboru krve je nutné vyšetřit také orgány, které mohou být leukemií postiženy, především játra a ledviny. V neposlední řadě se provádí vyšetření kostní dřeně aspirační biopsíí, tedy metodou, kdy je do kosti zavedena jehla schopna při jejím vynětí z těla odebrat vzorek. 

Terapie chronické leukemie

Terapie chronické myeloidní leukemie je individuální s ohledem na věk, zdravotní stav a nález v krevním obrazu. V počáteční fázi je nutné regulovat počet leukemických buněk a nadbytečných krevních destiček, které přinášejí riziko vzniku krevních sraženin. Používají se cytostatika nebo se leukemické buňky odstraňují pomocí speciálního přístroje tzv. leukaferéza. Dále je nezbytné dodržovat dostatečný pitný režim a terapie hrozící dny. Dna může chorobu komplikovat. Příčinou je zvýšení hladin kyseliny močové, která se ukládá především kloubech a způsobuje bolesti. Krystaly kyseliny močové také poškozují ledviny. Hlavním volbou  pro terapii chronických leukemiíí je Imatinib (GLIVEC), který působí na narušený životní cyklus leukemických buněk. Při selhání nebo při nesnášenlivosti léčby je možná transplantace kostní dřeně od vhodného dárce.

Načasování terapie

Pro chronickou lymfatickou leukemii je typické, že se léčba zahajuje, až se choroba začne projevovat. V terapii se uplatňují kortikoidy, cytostatika a speciální protilátky namířené proti leukemickým buňkám. U mladších nemocných se častěji volí transplantace kostní dřeně. Podmínkou je dobrý zdravotní stav jelikož samotná příprava na transplantaci je pro tělo velmi náročná.

Prognóza chronických leukemií

Pokud je chronická myeloidní leukemie odhalena v počátečním stádiu a je nasazena účinná léčba, pohybuje se doba přežití od diagnózy okolo 15 let. Ale i při terapii existuje riziko přechodu do agresivní formy, která má horší prognózu podobnou akutním leukemiím. U chronické lymfatické leukemie se přežití pohybuje kolem 10 let. U některých nemocných je obraz neměnný a prakticky jejich život neovlivňuje. U 30 % se choroba v průběhu let zhoršuje a je nutná intenzivní léčba.