Apendicitida

Apendicitida

Apendix je úzký, trubičce podobný kousek střeva připomínající svým vzhledem ocásek, který je umístěn na konci tlustého střeva. Připojuje se na jeho část, která se nazývá „slepé střevo" (caecum), jeden jeho konec je uzavřen, druhý ústí do tlustého střeva. Měří až 10 cm na délku a v průměru má přibližně 1 cm. Je zřejmě vývojovým pozůstatkem.
Když dojde v apendixu k rozvoji zánětu, je výsledkem onemocnění zvané apendicitida, které může vést k nutnosti operativního odstranění apendixu. Tato příhoda se může odehrát kdykoliv během života, od útlého dětství až do stáří. Do dvou let věku dítěte je poměrně vzácná, častěji se vyskytuje mezi dospívajícími a po třicítce se stává opět vzácnější.

Příčiny apendicitidy

Historie a výskyt tohoto onemocnění jsou velmi záhadné. Až do konce 19. století bylo poměrně neznámé. Například v Asii, Africe a Polynésii je tomu tak dodnes. Zato v Evropě, Severní Americe a v Austrálii je nyní neduhem velmi častým (současný důraz na zdravou výživu by mohl tento trend zvrátit).
Lze tedy říci, že příčiny onemocnění přímo souvisí s našimi stravovacími návyky. V rozvinutých zemích se moderní strava natolik vytříbila, že neobsahuje dostatek hrubé vlákniny. Kvůli tomu postupuje potrava trávicím traktem pomaleji. Tento pomalejší postup tráveniny střevem může vést k blokádám, jež mohou vyvolat apendicitidu. Někdy se v apendixu shromažďují zbytky potravy a zneprůchodňují jej. Také pecky, ovocná zrníčka a jiná cizí tělesa mohou po náhodném spolknutí apendix uzavřít, ale naštěstí jsou příčinou zánětu jen vzácně.
Dalším nebezpečím pro apendix jsou škrkavky. Tito střevní paraziti se do těla dostanou při požití znečištěné potravy a mohou ve střevě přežívat a příležitostně apendix ucpat. Ať již je důvod neprůchodnosti apendixu jakýkoliv, vždy může vést k rozvoji zánětu.

Podrážděný apendix

Někdy se objevují opakované záněty apendixu trvající jeden až dva dny. Pokud se apendix zanítí, střevo v okolí vytváří proti zánětu obranný val. Po odeznění zánětu mohou střevní kličky zůstat v okolí apendixu slepené. Tyto adheze občas brání normálnímu posunu potravy a výsledkem jsou kolikovité bolesti, které nemocný pociťuje v místě apendixu během procesu trávení. Postižený má kvůli tomu pocit, jako by měl podrážděný apendix.

Vážné příznaky apendicitidy

Padesát procent zánětů apendixu odezní samo, ale v některých případech není apendix schopen uzdravit se vlastními silami a je potřeba zasáhnout.
První příznaky zánětu apendixu není snadné odlišit od jakýchkoli jiných bolestí břicha. V okolí pupku se objevuje kolikovitá bolest, která přichází ve vlnách, jak se svalovina apendixu snaží pomocí stahů vypudit překážku. Pokud není apendix zcela uzavřen, má bolest stálý charakter.
Po 6 až 12 hodinách, kdy se zánět rozšiřuje do okolí apendixu, se příznaky mění. Pokud dojde k podráždění pobřišnice (blána pokrývající břišní orgány), která má bohaté nervové zásobení, bolest zesílí a soustředí se v okolí apendixu. Místo největší bolesti bývá různé, ale zpravidla je soustředěna v pravé dolní části břicha. S postupným rozšířením zánětu se pacient začne cítit nemocný a objevuje se nucení na zvracení (nauzea) a zvracení.

Diagnóza

Často si pacient musí sám mačkat břicho, aby zjistil, kde nejvíce bolí. Nejčastějším místem je bod umístěný ve spojnici pupku a výběžku pánevní kosti. Nazývá se bod McBurneyův, podle amerického chirurga, který jej poprvé popsal. Bolest se však může stěhovat do horní části břicha nebo naopak níže, do pánve. Zvláště matoucí je u žen, neboť bolesti mohou být zaměněny s gynekologickými bolestmi z vaječníků nebo dělohy. K tomu, aby se určilo, zda bolest pochází skutečně ze zaníceného citlivého apendixu, je nezbytné lékařské vyšetření konečníku.

Rozpoznání apendicitidy

Časné příznaky

• Kolikovitá (vlnovitá) bolest ve středu břicha, která se objevuje a mizí. Co dělat? Podat slabší analgetikum, například Paracetamol (Paralen).
• Ztráta chuti k jídlu. Co dělat? Přiložit teplý obklad (termofor).
• Zácpa. Co dělat? Nepodávat projímadla - mohou nemocného poškodit, vyvolat bolestivé stahy apendixu a zvýšit riziko jeho proděravění.
• U dětí mohou mít respirační infekce příznaky napodobující apendicitidu. Může však jít skutečně o apendicitidu. Co dělat? Sdělit lékaři informace o bolesti břicha

Pozdní příznaky

Nepodávat žádné léky a neprodleně vyhledat lékařskou pomoc.

• Silnější bolest v oblasti apendixu (pravá dolní část břicha).
• Pacient leží s pokrčenou pravou nohou. Její natažení vyvolává bolest.
• Bolest se může stěhovat směrem k pupku nebo od něj.
• Může být průjem, ale častější je zácpa.
• Vzestup teploty nad 37,5 °C.
• Žaludeční nevolnost.
• Vzestup pulsu.
• Zvracení
• Páchnoucí dech.

Zanícený apendix často leží v místě, kde se jeden ze svalů stehna připojuje na páteř. Vyvolává to bolesti nohy a pacient ji často zvedá, aby dosáhl úlevy. Natažení nohy směrem dolů působí naopak bolest. Také svaly na přední straně břicha se mohou bolestivě stáhnout, aby chránily apendix před nežádoucími pohyby.
Apendix je uložen zpravidla pod slepým střevem, někdy se však ukrývá i za ním a v tomto případě působí značné diagnostické potíže. Bolest se v takovém případě objevuje spíše v zádech než v břiše a může být také lokalizována výše, než je obvyklé.

Maskování jiných onemocnění

Když lékaři vyšetřují pacienta, u kterého je podezření na apendicitidu, nejdříve se ho ptají na příznaky. Musí posoudit, zda bolest nevyvolává jiné onemocnění, gastroenteritida může svými příznaky napodobit časné stadium apendicitidy, ale objevují se při ní často i příznaky onemocnění střeva, například průjem. Dotazy směřují také na močové potíže, aby se vyloučila možná infekce ledvin.
Žen je třeba se vyptat podrobněji na průběh menstruačního cyklu a sexuální aktivitu. Neodmítejte tyto otázky. Pro lékaře je nezbytné vědět, zda je zde možnost těhotenství. Potíže při časném mimoděložním těhotenství v pravém vejcovodu mohou napodobit bolesti při apendicitidě. Také infekce samotného vejcovodu mohou vyvolat velmi podobné příznaky. V takových případech žena mohla zaznamenat nepravidelné krvácení, výtok z rodidel nebo také mohla pociťovat nepříjemné pocity během pohlavního styku.
Po zjištění spektra příznaků vyšetří lékař nemocnému puls. Při infekcích se srdeční frekvence zrychluje a pacientovi také občas stoupá tělesná teplota. Poté lékař pečlivě vyšetří pacientovo břicho. Sleduje, zda se břišní svaly účastní dýchání. Pokud je oblast v okolí apendixu postižena zánětem, svaly jsou napjaté a tuhé. Při pečlivém vyšetření cítí lékař napětí břišních svalů, které je největší v místě zaníceného apendixu.
Může také ruce z vyšetřovaného místa prudce odtáhnout; pokud apendix vyvolal zánět okolní tkáně, pacient pocítí po uvolnění tlaku náhlou bolest. Lékař může také provést vnitřní vyšetření, zejména u žen, aby zkontroloval vnitřní orgány.
V časných stadiích apendicitidy je pro lékaře často obtížné stanovit definitivní diagnózu. Může doporučit, aby nemocný zůstal po několik hodin doma, aby nic nejedl s tím, že opět posoudí situaci později. Stojí-li za bolestmi jiný problém, je pravděpodobné, že se časem stane zřejmějším. Pokud je však apendicitida možnou příčinou potíží, doporučí lékař hospitalizaci.

Apendicitida u dětí

Diagnóza apendicitidy u dětí je obtížnější než u dospělých. U dětí se někdy mohou vyvinout typické příznaky apendicitidy, které přitom někdy nemusí mít se zaníceným apendixem nic společného. Mohou být vyvolány plicní infekcí - a vymizí současně s odezněním infekce (apendicitidu je však přitom třeba brát v potaz také) - nebo zvětšením lymfatických uzlin v břiše. Za těchto okolností se u dítěte objeví pravděpodobně také jiné příznaky, například bolesti v krku nebo kašel.
Avšak i tehdy, když dítě vykazuje jasné příznaky onemocnění dýchacích cest, je velmi důležité sdělit lékaři i to, že jej bolí bříško.
Pokud jsou přítomny příznaky svědčící pro apendicitidu, provede chirurg operaci, aby předešel riziku komplikací. Pouze operace zcela objasní příčinu situace. Pokud byl stav vyvolán zvětšenými břišními lymfatickými uzlinami, potom onemocnění (známé jako mezenterická adenitida) odezní celkem rychle.

Kdy vyhledat lékaře

Pokud bolest trvá celý den nebo celou noc, zhoršuje se a pokud nemocný zvrací a není schopen vstát, je nejvyšší čas vyhledat lékařskou pomoc. Bývá rychlejší přivézt nemocného k lékaři než čekat, až přijde. V této chvíli není vhodné zkoušet domácí léčbu jako analgetika nebo tišící nápoje. Pro případ operace je nezbytné mít prázdný žaludek, aby bylo možno podat celkovou narkózu.

Nebezpečí apendicitidy

Pokud onemocnění zanedbáme, hrozí vznik nebezpečné situace. Stěna apendixu může odumřít a prasknout. Hnis se potom vylije do břišní dutiny a vyvolá její zánět, peritonitidu. Je nepravděpodobné, že by zanícený apendix praskl během prvních 24 - 36 hodin od počátku onemocnění, avšak při delším průběhu riziko prasknuti významně vzrůstá.
Když apendix perforuje, stav pacienta se rychle zhorší. Trpí těžkými celkovými bolestmi, více zvrací a je zde nebezpečí kolapsu. Při lékařském vyšetření je břicho tuhé a napjaté, při poslechu nejsou slyšitelné břišní zvuky. Za tohoto stavu je neodkladná operace nezbytností.
Jinou možnou komplikací je vytvoření apendikálního abscesu. Apendix oteče, je vyplněn hnisem a v okolí se vyvine místní zánět. Neobjevují se však známky zánětu pobřišnice ani prasknutí apendixu.

Apendektomie

Vzhledem k tomu, že riziko zanedbaného zánětu apendixu je mnohem větší než riziko nepotřebné operace, operuje chirurg i tehdy, jsou-li o diagnóze pochyby. Avšak pokud nejsou příznaky jednoznačné, lze nemocného ponechat na lůžku v nemocnici na pozorování. Pokud se stav nezlepší, operuje se.
Pokud příznaky onemocnění zcela jasně svědčí pro diagnózu apendicitidy a pacient nevypadá příliš dobře, operuje chirurg okamžitě. Operace je zcela jednoduchá a zabere méně než hodinu času.
V dolní části pravé stěny břišní se provede malý řez v délce přibližně 5 cm. Tímto otvorem se vyjme apendix a střevo se sešije nebo uzavře svorkami. Nakonec se sešije operační rána.
Když chirurg zjistí perforaci apendixu, vloží do rány plastikovou hadičku (drén), která poslouží k odvádění hnisu z těla ven. U pacienta se mohou objevit známky perforace apendixu již před příjezdem do nemocnice. Je-li jeho stav vážný, doplní chirurg před operací tekutiny a nezbytné léky pomocí infuze. Za těchto okolností se často provádí svislý řez blízko středu břicha, který umožní chirurgovi náležitě vyčistit celou břišní dutinu. V případech, kdy apendix praskne nebo kdy se vytvoří absces, je nezbytné podávat nitrožilně antibiotika. .
Díky zásahu zkušeného chirurga a moderních léčiv je pravděpodobné, že i nemocný s perforovaným apendixem se po operaci vcelku rychle uzdraví. Po nekomplikované operaci může být zpět doma během několika dnů.

Rekonvalescence

Po odstranění stehů je rána zhojena jizvou a pacient se může vrátit k přiměřenému normálnímu životu. Na několik týdnů je třeba se vzdát aktivního sportu. Nedoporučuje se začínat s větší námahou, než jsou běžné lehké činnosti. Pacient se sedavým zaměstnáním bude pravděpodobně schopen návratu do práce během několika týdnů, avšak fyzicky činní lidé budou k zotavení potřebovat šest až osm týdnů.